[오늘의 경제뉴스] 실손보험 믿고 비급여 과잉진료 못하게…실손 본인부담 확 올린다

고재학 기자

 

 

[2025년 1월 10일 뉴스버스 픽 경제뉴스]

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현대자동차그룹은 올해 국내에 역대 최대 규모인 24조3,000억원을 투자할 계획이라고 9일 밝혔다. 사진은 이날 서울 서초구 현대자동차 본사의 모습. (사진=연합뉴스)

 

1. 불필요 비중증·비급여→관리급여 전환…도수치료 본인부담 90∼95%

앞으로 불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료의 경우 본인이 90% 이상 부담하는 '관리급여'로 지정키로 했다. 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목은 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못하는 셈이다. 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

정부는 9일 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

정부는 의료비 상승의 주범인 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다. 우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다. 관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다. 아직 관리급여 항목을 구체화하진 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다. 정부 관계자는 "관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것"이라고 설명했다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 뜻이다.

이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다. 비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다. 비급여 항목의 가격은 물론 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 소상히 공개한다.

비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다. 외래진료 때 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60%인데, 실손 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 

기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다. 단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

2. 온누리상품권 5.5조·할인율 15%↑…중기 근로자 국내 여행비 40만원 지원

정부는 올해 설 명절을 앞두고 물가 불안이 없도록 성수품 등의 공급을 대폭 확대하고 각종 소비 진작책도 추진하기로 했다.

9일 정부에 따르면,...

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